Бланк осмотра врача общей практики

Медицинский осмотр ВОП перед оформлением в детский сад. Медицинский осмотр ВОП перед оформлением в детский сад. Врачом-терапевтом будет выделено 10 минут, педиатром — 9 минут, врачи общей практики. Они различаются количеством приемов у врачей.

Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.

Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров. Считать утратившей силу, утвержденную. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В. Приложение N 1 к Приказу Минздрава СССР от 31. N 1338 Медицинская документация форма N 025/у-87 УТВЕРЖДЕНА приказом Минздрава СССР от 31. Дополняется листом уточненных диагнозов. Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр. Дата______________ Жалобы:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кожные покровы: обычные____________________________________________________ Лимфатические узлы:________________________________________________________ Суставы: (не) изменены______________________________________________________ Зев: чистый, гиперемированный.

Листок-вкладыш в амбулаторную карту Осмотр терапевта

Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. В легких: дыхание везикулярное, хрипы многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

Притупление перкуторного звука в области _______________________________. Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. На аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. Ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________ Мышечная защита _________________ Печень не пальпируется, выступает из подреберья на.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

Дата_____________ на б/листе с__________ по_________ дней______________ Диагноз_____________________________________________________________ Динамика состояния и проводимое лечение_______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Нуждается в продлении б/листка до ".

Дата________________________ Данные осмотра__________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Рекомендации лечащему врачу _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Экспертное решение: б/лист продлен с_______________ по_________________ Зав.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные. Звонкие)____________ Сердечно-сосудистая система: границы сердца ____________________________ Пульс___ уд. В мин (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного_____ хорошего,__________ напряжен, верхушечный толчок_______________________ Тоны______________ Акцент тона на_________________ Шумы_______________ над крупными сосудами____ АД: сидя____ лежа____ левая рука____правая ____ Печень_____________ выступает из подреберья на___ см.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца ____________________________ Пульс___ уд. Влажность _______________, пигментация________________, отеки ____________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл_______________. Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. Консистенция_____, подвижность_____, болезненность______, узлы_________, тахикардия__________, похудание_______, дрожание рук______ экзофтальм, симптом Грефе и др.

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

Отеки лица и конечностей________, сухость кожи__________, зябкость__________, сонливость________, запоры__________. Легкие: дыхание везикулярное_________ хрипы (сухие, влажные, звонкие)___________________________________________ Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _____________, шум_______________. Уши: без изменений; наружное ухо (D, S)______________________________________ слуховой проход (D, S)_____________________________________________________ барабанная перепонка: без изменений (D, S) __________________________________ слух: ш.

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S)____________________ ________________________________________________________________________ Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)_____________________________________ Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S) Склера: норма(D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S)______________________ Роговица: прозрачная, помутнение (D, S)_____________________________________ Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага.

Поле зрения: норма, изменено (см. Дата _______________Жалобы________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез____________________________________________________________________ Статус_____________ АД_____________ мм.

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

В м Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома_____________________________________ Зрачки равные, анизокория (D, S). Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. Я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3______________________________ 7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S)______________________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________________________________________ 9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония____________________________________________________ 12-я пара: язык отклоняется вправо, влево.

Гипотрофия D______S_______ половины Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского________________ Рефлексы: с конечностей верхних____________________ нижних___________________ Патологические знаки: нет, есть________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при пальценосовой пробе D_______S________ Атаксия______________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая.

Апраксия, астериогноз ___________________ Расстройства движений: нет, есть.

Листок-вкладыш в амбулаторную карту Осмотр терапевта

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ____________________________ Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия. Периферическая нервная система: симптом Лассега_______________________________ симптом Нери ____________; симптом посадки______________ и др. Стул: нормальный, неустойчивый, запоры________________________________________ Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл.

Начало: внезапное, постепенное, после переохлаждения. Миндалины: набухли гиперемированы, налеты____________. Кожа: сухая, влажная, чистая ________________________. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие_______________. Приложение N 2 к Приказу Минздрава СССР от 31. Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется: - в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф.

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

N 081/у); - в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у); - в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.

На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав.

Отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.

Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому. Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу.

Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. Всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус). В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения.

Диагноз вписывается после его уточнения. В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров.

Листок-вкладыш в амбулаторную карту Осмотр терапевта

Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений. Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача. Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке.

По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты. Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства. Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля.